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Varfarina (Início e Controlo)

Varfarina

  1. Antes de iniciar, pedir
    • Hemograma
    • aPTT (tromboplastina parcial activada)
    • PT (tempo de protrombina)
    • Função Renal
    • Função Hepática
  2. Alvo terapêutico na FA
    • INR entre 2 e 3
    • Idealmente, o doente deve passar >70% do tempo dentro desse intervalo terapêutico
  3. No primeiro dia:
Utente SaudávelUtente Frágil
Dose Inicial5mg 1/xd2,5mg – 3mg 1/xd

4. Na manhã do 4º dia, reavaliar INR:

INRUtente SaudávelUtente Frágil
<1,57,5 – 10mg 1/xd 5mg – 7,5mg 1/xd
1,5-1,95mg 1/xd2,5mg 1x/d
2-32,5mg 1/xd 1,25mg 1x/d
3,1-41,25mg 1/xd0,5mg 1x/d
>40mg0mg
>10 ou alto risco de sangramentoEnviar ao SUEnviar ao SU

5. Reavaliar após 3 dias e repetir esquema, até alcançar dose de manutenção com INR alvo.
6. Se estiver ≥ 1 semana na dose de manutenção, vigiar INR de 2 em 2 ou de 4 em 4 semanas.
7. Em dose de manutenção, recomendam-se os seguintes ajustes, e testar INR 1 semana depois (ou mais frequentemente, de acordo com a gravidade):

INRAjuste de dose
<1,5
  • Aumentar dose semanal em 10% a 20%
1,5-1,7
  • Aumentar dose semanal em 5% a 15%
1,8-1,9
  • Não é necessário ajuste de dose se os últimos 2 INR estiverem dentro do intervalo terapêutico, se não houver nenhuma explicação para o INR, ou se não houver risco significativamente aumentado de tromboembolismo.
  • Se necessário aumento, aumentar dose semanal em 5% a 10%
2-3
  • Não é necessário ajuste de dose
3,1-3,2
  • Não é necessário ajuste de dose se os últimos 2 INR estiverem dentro do intervalo terapêutico, se não houver nenhuma explicação para o INR, ou se não houver risco significativamente aumentado de sangramento.
  • Se necessário diminuição, diminuir dose semanal em 5% a 10%
3,3-3,4
  • Diminuir dose semanal em 5% a 10%
3,5-3,9
  • Diminuir dose semanal em 5% a 15%
  • Ponderar saltar 1 toma
≥4 mas ≤10
  • Suspender até INR abaixo do limite superior do alvo terapêutico (1 a 2 doses)
  • Reduzir dose semanal em 5% a 20%
  • Se alto risco de sangramento, considerar vitamina K oral (1 a 2,5mg)
  • Monitorizar INR diariamente. De acordo com INR, ponderar nova administração de Vitamina K.
  • Considerar enviar utente ao SU
  • Se sangramento activo, enviar ao SU
≥ 10
  • Suspender até INR abaixo do limite superior do alvo terapêutico (1 a 2 doses)
  • Reduzir dose semanal em 5% a 20%
  • Vitamina K oral (2,5 a 5mg)
  • Monitorizar INR diariamente. De acordo com INR, ponderar nova administração de Vitamina K.
  • Considerar enviar utente ao SU
  • Se sangramento activo, enviar ao SU

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