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| De DOAC para Varfarina |
| Dabigatrano para Varfarina | Sobrepôr varfarina e dabigatrano por:
- 3 dias se TFGe > 50mL/min
- 2 dias se TFGe entre 30 e 50mL/min
- 1 dia se TFGe entre 15 e 30 mL/min
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| Apixabano para Varfarina | Descontinuar apixabano e começar anticoagulante parentério e varfarina até INR alvo. Chegado a INR alvo, suspender parentérico. |
| Edoxabano para Varfarina | Reduzir dose para metade e começar varfarina. Descontinuar edoxabano quando INR ≥ 2 |
| Rivaroxabano para Varfarina | Descontinuar rivaroxabano e começar anticoagulante parentério e varfarina até INR alvo. Chegado a INR alvo, suspender parentérico. |
| Troca de Varfarina para DOAC |
| Varfarina para Dabigatrano | Parar varfarina e começar OAC quando INR <2 |
| Varfarina para Apixabano | Parar varfarina e começar OAC quando INR <2 |
| Varfarina para Edoxabano | Parar varfarina e começar OAC quando INR <2,5 |
| Varfarina para Rivaroxabano | Parar varfarina e começar OAC quando INR <3 |
| Troca entre diferentes DOAC |
| Qualquer DOAC | Começar o novo OAC no dia da 1ª (se for de toma bidiária) toma do OAC anterior, sem sobrepôr os fármacos. |
