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Bloqueio de Ramo Esquerdo

Abordagem
⚠️ No BRE, o ECG não avalia de forma fiável a HVE nem a DCI (aguda ou crónica) — recorrer a ecocardiograma ou imagem de perfusão.
  1. Urgente — Encaminhar para SU
    1. História clínica sugestiva de causa aguda grave (ex. EAM/angina instável, IC descompensada); ou
    2. Síncope recente ou recorrente correlacionada com BRE em holter/ECG/prova de esforço; ou
    3. Bloqueio alternante de ramo ou bloqueio trifascicular, mesmo se assintomático; ou
  2. Prioritário — Consulta de Cardiologia

    Se nenhum dos pontos anteriores se verificar, realizar anamnese completa e pedir MCDT no sentido de procurar activamente e reverter causas (sobretudo DCI), se possível. Encaminhar se ≥1 critério:

    1. Doença metabólica, infiltrativa, neuromuscular, genética, ou cardíaca significativa (ex. valvulopatia moderada/grave); ou
    2. Compromisso da FE <50%; ou
    3. Aparecimento de BRE em prova de esforço em doente com sintomas de DCI crónica (i.e, sem angina instável/EAM); ou
    4. História de síncope, não recente nem recorrente, correlacionada com BRE em holter/ECG/prova de esforço – pedir consulta prioritária de cardiologia; ou
    5. História de síncope não recente nem recorrente, que não é melhor explicada por outra causa, em utente com BRE conhecido.
  3. Vigilância — BRE isolado, assintomático, nem nenhum dos critérios anteriores
    1. Se houver bradicardia documentada, sem nenhum dos pontos prévios, ver respectivo capítulo.
    2. Em pessoas que tiveram o diagnóstico abaixo dos 30 anos, geralmente o prognóstico é favorável;
    3. Em utentes assintomáticos e sem nenhum dos critérios anteriormente descritos, não há tratamento recomendado. No entanto, mesmo nesses casos, o BRE está frequentemente associado a cardiopatia e é geralmente um marcador de mau prognóstico em utentes com doença cardíaca estabelecida ou idade avançada. Devem-se vigiar sintomas, optimizar terapêutica de comorbilidades, controlar FRCV e repetir MCDT anualmente ou antes, se clinicamente justificado.

Fontes:

  1. Kusumoto F, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019; 140:e382–e482
  2. Jameson J, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Education; 20th Ed., pg 1679
  3. Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021; 42:3427–3520
  4. Tan N, et al. Left Bundle Branch Block. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13:e008239

Figura – BRE

O Bloqeio Completo de Ramo Esquerdo ocorre quando a actividade eléctrica normal do ramo esquerdo do sistema His-Purkinje é interrompida, atrasando a despolarização do ventrículo esquerdo.

  1. QRS ≥ 120ms; e
  2. Onda R entalhada, ou arrastada, nas derivações DI, aVL, V5 e V6. Por vezes, padrão RS em V5 e V6; e
  3. Ausência de ondas Q em DI, V5 e V6. Ocasionalmente, pode ocorrer uma onda Q em aVL, ou ondas QS em DII, DIII e aVF; e
  4. Tempo até ao pico da onda R >60ms em V5 e V6.
  5. Geralmente há infradesnivalmento do segmento ST e inversão das ondas T, que devem apresentar as seguintes características:
    1. Segmento ST e onda T na direcção oposta do complexo QRS (discordantes); e
    2. Segmente ST e onda T desviados no mesmo sentido; e
    3. Segmento ST e onda T não variam ao longo do traçado ECG.
    4. Caso o segmento ST e onda T tenham a mesma direcção do complexo QRS com BRE, suspeitar de isquemia

NOTA 1: Perturbações Ligeiras da Condução Intraventricular Esquerda:

  • QRS entre 110 e 119ms, e
  • Ausência de ondas Q em DI, V5 e V6, e
  • Tempo até ao pico da onda R >60ms em V5 e V6, e
  • Padrão de HVE

NOTA 2: O Bloqueio de Ramo Esquerdo é um Bloqueio Bifascicular, tal como BRD + bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdo.

NOTA 3: Bloqueio Trifascicular: BRD + bloqueio fascicular anterior +  posterior esquerdos; ou BRE + BRD.

NOTA 4: Bloqueio Alternante: Quando há uma alternância entre BRD e BRE (incluindo BRD + hemibloqueio anterior e posterior esquerdos).

  1. Degenerativo
  2. Doença cardíaca estrutural
    1. Isquemia do miocárdio
    2. Endocardite/miocardite
    3. IC
    4. HTA
    5. HVE
    6. Valvulopatia
    7. Cardiomiopatias adquiridas ou congénitas (ex.: fibrose do miocárdio, HVE, cardiopatia dilatada)
  3. Funcional (bradicardia)
  4. Doenças genéticas/metabólicas/neuromusculares
    1. Doença de Lenègre
    2. Doença de Lev
    3. Doença de Fabry
    4. Cardiopatia arritmogénica do ventrículo direito
    5. Doenças neuromusculares (ex. Emery-Dreifuss)
    6. Doenças mitocondriais (ex. Síndrome Kearns-Sayre)
  5. Doenças infiltrativas/imunes/inflamatórias
    1. Sarcoidose
    2. Esclerodermia
    3. Amiloidose
    4. Hemocromatose
  6. Infecciosas
    1. Endocardite
    2. Chagas
    3. Lyme
    4. Toxoplasmose
  7. Iatrogénico
    1. Cateterismo
    2. Ablação de septo cardíaco
    3. Pós cirurgia cardíaca
    4. Intoxicação por digitálicos
    5. HiperK (raro)
    6. Variante do normal/fisiológico
  1. Estudo Padrão
  2. ECG
  3. Holter
  4. Ecocardiograma
  5. Outros, de acordo com suspeita clínica (ex. cintigrafia se suspeita de DCI)

NOTA: Se suspeita de doença coronária, preferir métodos de imagem ou cateterismo em vez da prova de esforço

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