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Bloqueio de Ramo Direito

Figura – BRD

O Bloqueio Completo de Ramo Direito ocorre quando a atividade eléctrica normal do ramo direito do sistema His-Purkinje é interrompida, atrasando a despolarização do ventrículo direito.

  1. QRS ≥ 120ms; e
  2. rsr’, rsR’, rSR’ ou, raramente, qR nas derivações V1 ou V2. As deflexões r’ ou R’ são geralmente mais largas que a onda R inicial; e
  3. Onda S com duração maior que a onda R ou >40ms nas derivações DI e V6; e
  4. Tempo até ao pico da onda R normal nas derivações V5 e V6, mas >0,05 seg na derivação V1 (associado à onda R ‘).
  5. Geralmente há infradesnivalmento do segmento ST e inversão das ondas T, que devem apresentar as seguintes características (caso não apresentem, ver Abordagem):
    • Segmento ST e onda T no sentido oposto à porção terminal do QRS; e
    • Segmento ST e onda T desviados no mesmo sentido; e
    • Segmento ST e onda T não variam ao longo do traçado ECG.

NOTA 1: Perturbações Ligeiras da Condução Intraventricular Direita: mesmos critérios que BRD, excepto duração de QRS entre os 110 e os 119ms.

NOTA 2: Bloqueio Bifascicular: BRD + bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdos; BRE também é um bloqueio bifascicular, mas é abordado noutro capítulo.

NOTA 3: Bloqueio Trifascicular: BRD + BAV 1º grau + bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdos; ou BRE + BAV 1º grau.

NOTA 4: Bloqueio Alternante: Quando há uma alternância entre BRD e BRE (incluindo BRD + hemibloqueio anterior e posterior esquerdos).

  1. Doença cardíaca estrutural
    1. Pressão ventricular direita cronicamente aumentada (ex.: cor pulmonale, hipertrofia ventricular direita, HTP, doença pulmonar restritiva, etc.)
    2. Aumento repentino da pressão ventricular direita (ex.: TEP)
    3. Isquemia miocárdica
    4. Miocardite
    5. HTA
    6. Cardiomiopatias e cardiopatias congênitas (ex.: defeitos dos septos ventriculares ou auriculares, valvulopatias)
    7. Tumor cardíaco
  2. Doenças genéticas/metabólicas/neuromusculares
    1. Doença de Lenègre
    2. Doença de Lev
    3. Doença de Fabry
    4. Cardiopatia arritmogénica do ventrículo direito
    5. Doenças neuromusculares (ex. Emery-Dreifuss)
    6. Doenças mitocondriais (ex. Síndrome Kearns-Sayre)
  3. Doenças infiltrativas/imunes/inflamatórias
    1. Sarcoidose
    2. Esclerodermia
    3. Amiloidose
    4. Hemocromatose
  4. Infecciosas
    1. Endocardite
    2. Chagas
    3. Lyme
    4. Toxoplasmose
  5. Iatrogénico
    1. Cateterismo
    2. Ablação de septo caríaco
  6. Variante do normal/fisiológico
  1. Estudo Padrão
  2. ECG
  3. Holter, se sintomas de bradicardia ou suspeita de BAV
  4. Ecocardiograma
  5. Outros, de acordo com suspeita clínica (ex. TC tórax, polissonografia, etc.)
  1. Encaminhar para SU se:
    1. Suspeita de causa aguda grave (ex. TEP, EAM); ou
    2. Bloqueio alternante  de ramo ou bloqueio trifascicular, mesmo  se assintomáticos; ou
    3. Bloqueio bifascicular e síncope de características cardíacas; ou
    4. Associado a BAV, indepedentemente do grau; ou
    5. Num contexto clínico sugestivo, deve-se suspeitar de DCI aguda se:
      • Segmento ST e/ou onda T invertidos no mesmo sentido que o complexo QRS (concordantes); e/ou
      • Depressão do segmento ST mas onda T positiva; e/ou
      • Onda T com padrão bifásico (primeiro positiva, depois negativa); e/ou
      • Onda T simétrica, invertida, ampla, com configuração afunilada, e segmento ST com declive horizontal, ligeiramente “curvado”, simulando uma convexidade superior; e/ou
      • Alterações progressivas, ao longo do traçado, do segmento ST (ex. o infradesnivalemento torna-se gradualmente mais, ou menos, acentuado).
  2. Se nenhum dos pontos anteriores se verificar, ou após tratamento da causa aguda, fazer anamnese completa e pedir MCDT no sentido de procurar activamente e reverter, se possível, causas (sobretudo DCI). Encaminhar para consulta de Cardiologia se:
    1. Doença metabólica, infiltrativa, neuromuscular, cardíaca grave, ou genética (ver causas); ou
    2. Compromisso da FE ≤50%; ou
    3. Sintomas esporádicos, sugestivos de bradicardia  (ex. sensação de cabeça leve, pré-síncope, tonturas), que não são melhor explicados por outra causa; ou
    4. História pessoal de síncope , de provável etiologia cardíaca, que não é melhor explicada por outra causa.
  3. Se houver bradicardia, sem nenhum dos pontos prévios, ver respectivo capítulo.
  4. Nos restantes casos, que correspondem a doentes assintomáticos sem nenhum dos pontos prévios:
    1. O BRD não requer, só por si, qualquer tipo de tratamento e raramente dá sintomas.  No entanto, se associado a patologia cardíaca, pode ser um indicador de pior prognóstico. Vigiar sintomas, optimizar terapêutica, e tratar FRCV.

NOTA: A abordagem do BRD + hemibloqueio anterior ou posterior esquerdos (bloqueio bifascicular) é igual, com excepção do ponto descrito nos critérios de referenciação ao SU.

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