O que é o flutter auricular?

O flutter auricular é uma arritmia supraventricular causada por um circuito de macro-reentrada nas aurículas, com despolarização auricular regular a ~300 bpm. A frequência ventricular é tipicamente ~150 bpm com condução AV 2:1. É menos frequente que a fibrilhação auricular mas coexiste frequentemente com ela.

Quais são as causas do flutter auricular?

O flutter auricular associa-se habitualmente a cardiopatia estrutural (doença valvular, insuficiência cardíaca, cardiopatia hipertensiva), doença pulmonar (DPOC, tromboembolismo pulmonar), pós-cirurgia cardíaca, tirotoxicose e pericardite. Pode surgir também após ablação de fibrilhação auricular ou com fármacos antiarrítmicos de classe IC. O flutter auricular isolado, sem doença cardiopulmonar, é raro (~2% dos casos).

Como se identifica o flutter auricular no ECG?

O ECG mostra ondas F contínuas e regulares em dente de serra, melhor visualizadas nas derivações inferiores (II, III, aVF), com frequência auricular ~300 bpm. A condução AV é habitualmente 2:1, resultando numa frequência ventricular de ~150 bpm. Na presença de condução 2:1, as ondas F podem estar ocultas; manobras vagais ou adenosina ajudam a desmascarar o padrão.

Qual é o tratamento do flutter auricular?

O tratamento inclui quatro pilares: controlo de frequência ventricular (beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos), restauração do ritmo sinusal (cardioversão elétrica), manutenção do ritmo sinusal (ablação por cateter como primeira linha no flutter típico, com sucesso >90%) e prevenção de tromboembolismo (anticoagulação segundo o score CHA2DS2-VASc, como na fibrilhação auricular).

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Flutter Auricular (Típico e Atípico)

Abordagem

Urgente — Encaminhar para SU se:
1. Instabilidade hemodinâmica (síncope, hipotensão, EAP, choque cardiogénico, confusão mental);
2. Agravamento de IC ou IC de novo;
3. Suspeita de fator precipitante grave (ex. DCI aguda, TEP, tirotoxicose, pericardite, sepsis);
4. Flutter auricular de novo há <48 h;
5. FC mantida >120 bpm;
6. Muito sintomático (escala mEHRA III–IV);
7. História de pré-excitação (ex. WPW) — fármacos bloqueadores do nó AV contraindicados;
8. Flutter persistente/permanente com distúrbio de condução AV:
  - Condução ≥3:1 sem fármacos cronotrópicos negativos (FC <100 bpm) — sugere bloqueio AV de alto grau;
  - Bradicardia sintomática, sem fármacos cronotrópicos negativos;
  - Pausas >3 s sintomáticas, sem fármacos cronotrópicos negativos;
  - Pausas >5 s em vigília, mesmo assintomáticas.

Sem critérios de urgência — Referenciar e gerir

Todos os doentes com flutter auricular devem ser referenciados para Consulta de Cardiologia. A ablação é o tratamento de 1.ª linha no flutter típico (taxa de sucesso >90%). Alertar o utente para recorrer ao SU se agravamento de sintomas enquanto aguarda consulta.
Pedir MCDT. Procurar e tratar causas e comorbilidades. Cardiopatia estrutural é frequente; ~40% dos doentes desenvolvem FA em 3 anos.

Anticoagulação — calcular CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED:

CHA₂DS₂-VASc	Conduta
= 0 ♂ / ≤ 1 ♀	Não anticoagular. Reavaliar em 4–6 meses.
= 1 ♂ / = 2 ♀	Se o ponto decorre de idade 65–74 ou IC: anticoagular. Se decorre de outros fatores: individualizar conforme carga arrítmica e risco hemorrágico.
≥ 2 ♂ / ≥ 3 ♀	Anticoagular, se não houver contraindicações absolutas: Válvula mecânica, bioprótese valvular <6 meses, ou estenose mitral moderada-grave → Antagonista da vitamina K Restantes → DOAC (1.ª linha) ou Antagonista da vitamina K

CHA₂DS₂-VASc

Conduta

= 0 ♂ / ≤ 1 ♀

Não anticoagular. Reavaliar em 4–6 meses.

= 1 ♂ / = 2 ♀

Se o ponto decorre de idade 65–74 ou IC: anticoagular. Se decorre de outros fatores: individualizar conforme carga arrítmica e risco hemorrágico.

≥ 2 ♂ / ≥ 3 ♀

Anticoagular, se não houver contraindicações absolutas:

Válvula mecânica, bioprótese valvular <6 meses, ou estenose mitral moderada-grave → Antagonista da vitamina K
Restantes → DOAC (1.ª linha) ou Antagonista da vitamina K

⚠️ HAS-BLED alto → reavaliações frequentes (ex. consultas mensais); não é contraindicação para anticoagulação.

Controlo de frequência — na ausência de contraindicações:
- β-Bloq ou BCC não dihidropiridínico (diltiazem, verapamil).
- O controlo de frequência no flutter é mais difícil do que na FA; pode exigir doses mais altas ou terapêutica combinada.

Vigilância
1. Sobreposição flutter–FA: até 40% desenvolvem FA em 3 anos; após ablação de flutter, até 82% desenvolve FA a longo prazo. Reavaliação clínica e com ECG periódica obrigatória.
2. Doentes assintomáticos pós-ablação: ECG e/ou Holter a cada 12 meses.
3. Manter anticoagulação conforme CHA₂DS₂-VASc, mesmo após ablação bem-sucedida e em ritmo sinusal, se o score o indicar.

1. Josep B, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020; 41, 655-720
2. Phang R, Prutkin JM. Atrial flutter: Overview of diagnosis and management. UpToDate. Feb 03, 2025.
3. Prutkin JM. Atrial flutter: Maintenance of sinus rhythm. UpToDate. Sep 04, 2025.
4. Prutkin JM. Control of ventricular rate in atrial flutter. UpToDate. Nov 04, 2024.
5. Manning WJ, Prutkin JM. Atrial flutter: Risk of thromboembolism and role of anticoagulation. UpToDate. Nov 14, 2024.

Definição

Figura – Flutter Auricular

O flutter auricular pode ser típico (o mais frequente) – circuito de reentrada passa entre a veia cava inferior e o anel da válvula tricúspide, uma zona denominada istmo cavo-tricúspide – ou atípico – o circuito de reentrada não passa no istmo cavo-tricúspide.

Os flutters típicos podem ocorrer contra o sentido dos ponteiros do relógio (mais frequente):

FC > 100bpm, geralmente perto dos 150bpm:
1. Frequência das ondas de flutter auriculares tipicamente entre 250 e 330bpm;
2. Característicamente a condução é de 2:1 (isto é, 2 ondas flutter para 1 QRS). Caso a condução seja >2:1 (ex. 3:1, 4:1), na ausência de fármacos que atrasem a condução AV, deve ser considerada síndrome de Taqui-Bradi (ver doença sino-auricular); e
Ondas flutter, em “dentes de serra”:
1. Características (duração, amplitude, morfologia) semelhantes; e
2. Predominantemente negativas nas derivações DII, DIII, aVF; e
3. Positivas em V1; e
4. Sem intervalos isoeléctricos entre as ondas flutter.

Ou no sentido dos ponteiros do relógio:

FC > 100bpm, geralmente perto dos 150bpm;
1. Frequência das ondas de flutter auriculares tipicamente entre 250 e 330bpm;
2. Característicamente a condução é de 2:1 (isto é, 2 ondas flutter para 1 QRS). Caso a condução seja >2:1 (ex. 3:1, 4:1), na ausência de fármacos que atrasem a condução AV, deve ser considerada síndrome de Taqui-Bradi (ver doença sino-auricular); e
Ondas flutter, em “dentes de serra”:
1. Positivas nas derivações DII, DIII, aVF e
2. Negativas em V1; e
3. Sem intervalos isoeléctricos entre as ondas flutter.

Os flutters auriculares atípicos (mais raros), embora possam ser idiopáticos, ocorrem geralmente em situações pós cirurgia/ablação cardíaca, miocardiopatias ou cardiopatias congénitas, e não dependem do istmo cavo-tricúspide. Nesses casos, o circuito de reentrada pode-se localizar em qualquer outro local, na aurícula direita ou esquerda. As suas características são:

Ondas flutter de morfologia, duração e amplitude regulares mas, ao contrário dos flutter típicos, pode haver um intervalo isoeléctrico entre elas; e
Não há uma morfologia única das ondas flutter atípicas, já que a cicatriz do miocárdio que está frequentemente na sua origem pode ter localizações diferentes nas diferentes pessoas; e
FC geralmente mais baixas, podendo nem haver taquicardia.

Causas

As mesmas causas da FA podem causar/precipitar um flutter auricular. Abaixo estão listados alguns dos factores precipitantes/etiologias mais frequentes.

Cardiopatia estrutural
1. Alterações no gene PITX2
2. Fibrose do tecido cardíaco
3. Annulus mitral
4. Dilatação da aurícula esquerda
5. Compromisso da FEVE
Após cirurgia/ablação cardíaca
Após fármacos antiarrítmicos para supressão de FA
EAM ou DCI (raro)
Tireotoxicose
Obesidade
SAOS
Pericardite
Doença pulmonar
Disfunção Sino-Auricular

MCDT

Estudo Padrão
ECG
HOLTER
Ecocardiograma
Outros exames, de acordo com suspeita da causa subjacente