Infradesnivelamento do Segmento ST

• São vários os diagnósticos diferenciais de infradesnivelamento do segmento ST, sendo essencial o contexto clínico em que ocorrem. Se os sintomas forem sugestivos de DCI aguda, ou houver dúvidas em relação ao diagnóstico diferencial, houver o utente deve ser encaminhado ao SU.
• De seguida, apresentaremos algumas das causas mais frequentes de infradesnivelamento do segmento ST, e as respectivas características electrocardiográficas. Para uma lista mais exaustiva, ver causas.
  • Normal:
    1. Com o aumento da FC (ex. durante uma prova de esforço) ou em hiperventilação, um infradesnivelamento pode ser fisiológico caso apresente as seguintes características:
       • Declive ascendente do segmento ST; e
       • Segmento ST torna-se isoeléctrico em ≤ 80ms; e
       • Ausência de bloqueio de ramo, pré-excitação, hipertrofia ventricular.
  • DCI (na ausência de bloqueios de ramo, hipertrofia ventricular, ou pré-excitação)
    1. Diagnóstico de DCI:
       • Declive horizontal ou descendente do segmento ST; e
       • Infradesnivelamento do ponto J ≥ 0,5mm em ≥ 2 derivações contíguas. Ou
       • ST-T De Winter (altamente específico de oclusão da coronária descendente anterior esquerda):
         • Declive ascendente do segmento ST; e
         • Infradesnivelamento do ponto J ≥ 0,1mV nas derivações V1-V6; e
         • Onda T alta, positiva, e simétrica;
       • Na prova de esforço:
         • Mesmos critérios electrocardiográficos.
         • Durante a prova de esforço: se atingido o estadio 4 do protocolo de Bruce, ou FC máx > 160bpm, a probailidade de DCI é baixa em doentes sem alto risco CV. Caso contrário, o infradesnivelamento é um sinal bastante sensível e específico: ponderar cintigrafia.
         • Após a prova de esforço: infradesnivalemento é sugestivo de DCI, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis: ponderar cintigrafia.
  • TEP
    1. Na TEP, embora não seja um sinal específico, pode ocorrer infradesnivelamento de ST de V1-V4 e em DIII, juntamente com outras alterações correspondentes a esforço do ventrículo direito. Ex.:
       • Inversão da onda T de V1-V4;
       • Desvio direito do eixo;
       • HVD.
  • HipoK
    1. Durante a hipoK, podem-se observar inúmeras alterações no ECG, nem sempre relacionadas com a onda T (ex. extrassístoles auriculares ou ventriculares).
    2. No entanto, sobretudo em situações graves (K<2,7mmol/L), as seguintes alterações são características:
       • Infradesnivelamento do segmento ST; e/ou
       • Prolongamento do intervalo QT; e/ou
       • Achatamento (amplitude <0,1mV), alargamento e/ou inversão da onda T; e/ou
       • Aumento da amplitude da onda U; e/ou
       • Fusão entre a onda T e a onda U.
  • Digitálicos
    1. Efeito digitálico: ocorre frequentemente com valores fisiológicos de digoxina, não significa toxicidade.
       • Infradesnivelamento do segmento ST com concavidade superior (“Bigodes de Salvador Dali”); e
       • Ocasionalmente: onda T com baixa voltagem, encurtamento do intervalo QT, aumento do intervalo PR, ondas U proeminentes.
  • No caso de HVE, HVD, BRD, BRE, WPW, os infradesnivelamentos do segmento ST são geralmente secundários a problemas de despolarização. No entanto:
    1. Sugestivo de isquemia se:
       • Anamnese sugestiva, independentemente do segmento ST ou onda T; e/ou
       • Segmento ST e/ou onda T invertidos no mesmo sentido que o complexo QRS (concordantes); e/ou
       • Depressão do segmento ST com onda T positiva; e/ou
       • Onda T com padrão bifásico (primeiro positiva, depois negativa); e/ou
       • Onda T simétrica, invertida, ampla, com configuração afunilada, e segmento ST com declive horizontal, ligeiramente “curvado”, simulando uma convexidade superior; e/ou
       • Alterações progressivas, ao longo do traçado, do segmento ST (ex. o infradesnivalemento torna-se gradualmente mais, ou menos, acentuado).
    2. Não sugestivo de isquemia se:
       • Anamnese não sugestiva de DCI; e
       • Segmento ST e onda T na direcção oposta do complexo QRS (discordantes) – no caso do BRD, segmento ST e onda T no sentido oposto à porção terminal do QRS); e
       • Segmente ST e onda T desviados no mesmo sentido; e
       • Segmento ST e onda T não variam ao longo do traçado ECG.