Abordagem
O infradesnivelamento do segmento ST exige uma distinção rápida entre isquemia miocárdica aguda, efeito farmacológico e resposta fisiológica. Para orientar o médico não cardiologista, organizámos os diagnósticos diferenciais com critérios ECG objectivos e um semáforo de actuação (🔴 SU, 🟠 Cardiologia, 🟡 Vigilância, 🟢 Tranquilizar), baseado nas guidelines ESC 2023 (SCA), AHA/ACC/HRS (Rautaharju 2009) e Hanna & Glancy (CCJM 2011).
🔴 Regra de Ouro: Clínica sugestiva de DCI aguda ou dúvida diagnóstica em doente com factores de risco CV → SU, independentemente do padrão ECG. Para a lista completa de causas, ver causas.
| Padrão ECG | Acção | |
|---|---|---|
| 🔴 | Infra horizontal/descendente ≥ 0,5 mm em ≥ 2 derivações contíguas (na ausência de bloqueio de ramo, hipertrofia ventricular ou pré-excitação (ex. WPW)) | SU |
| 🔴 | Padrão De Winter — Declive ascendente do ST com infra do ponto J ≥ 1 mm em V1–V6, seguido de onda T alta, positiva e simétrica (equivalente de STEMI por oclusão da DA) | Via Verde Coronária |
| 🔴 | Infra máximo em V1–V3 — possível enfarte posterior (se supra ≥ 0,5 mm em V7–V9 → confirma; sensibilidade 60–80%, dependendo do critério) | SU — pedir V7–V9 |
| 🔴 | Infra difuso (≥ 8 derivações) + supra em aVR/V1 — com dor isquémica: VP ~75% para tronco comum ou 3 vasos. Sem dor activa: se padrão de novo → alteração dinâmica de alto risco | SU |
| 🔴 | Suspeita clínica de TEP — infra V1–V4 e DIII ± inversão T de V1–V4 ± desvio direito do eixo ± HVD ± taquicardia sinusal ± S1Q3T3 | SU |
| 🔴 | HipoK grave (K⁺ < 2,7 mmol/L) com alterações ECG — infra ST e/ou QT longo e/ou onda T achatada/invertida e/ou onda U proeminente e/ou fusão T-U. Risco de torsades de pointes | SU — correcção EV monitorizada |
| 🔴 | Toxicidade digitálica — bradicardia, bloqueio AV ou arritmia ventricular num doente sob digoxina (≠ efeito digitálico benigno) | SU |
| 🔴 | Infra em contexto de HVE, HVD, BRE, BRD ou WPW com sinais sugestivos de isquemia sobreimposta — consultar critérios nas respectivas entradas: HVE · HVD · BRE · BRD · WPW | SU |
| 🔴 | Infra recíproco (imagem em espelho de STEMI) — Infradesnivelamento em derivações opostas a um território com supradesnivelamento de ST (ex: infra em I, aVL durante STEMI inferior; infra em II, III, aVF durante STEMI anterior). Confirmar sempre se existe supra noutras derivações | SU — Via Verde Coronária |
| 🟠 | Infra de novo, horizontal/descendente (i.e., não fisiológico), sem causa secundária óbvia (sem BRE, HVE, digoxina), doente estável e sem dor | Consulta de Cardiologia |
| 🟡 | Efeito digitálico (≠ toxicidade) — infra do ST com concavidade superior (“Bigodes de Salvador Dalí”); ± onda T com baixa voltagem; ± encurtamento do QT; ± aumento do intervalo PR; ± ondas U proeminentes. Ocorre com níveis terapêuticos de digoxina. Vigiar se o padrão ECG se alterar: se surgir bradicardia, bloqueio AV de novo ou arritmia ventricular → reclassificar como 🔴 toxicidade | Vigilância — vigiar alterações de padrão |
| 🟡 | Infra conhecido e estável em contexto de HVE, HVD, BRE, BRD ou WPW — sem sinais de isquemia sobreimposta. Consultar critérios detalhados nas respectivas entradas: HVE · HVD · BRE · BRD · WPW | Vigilância — repetir ECG se sintomas novos |
| 🟡 | Pós-TEP — as alterações ECG devem regredir com a anticoagulação | Reavaliar se persistirem (eco para disfunção VD) |
| 🟡 | HipoK ligeira/moderada sem alterações ECG significativas, ou após correcção | Vigilância — repetir ECG e ionograma |
| 🟢 | Fisiológico — Infra ascendente, retorno à linha de base em ≤ 80 ms após o ponto J, sem bloqueio de ramo, pré-excitação nem hipertrofia ventricular. Comum na taquicardia sinusal e durante a prova de esforço (relacionado com a repolarização auricular exagerada) | Tranquilizar |
| 📋 Prova de Esforço Mesmos critérios electrocardiográficos. Prova positiva = infra horizontal ou descendente ≥ 1 mm (sensibilidade ~60%, especificidade ~90%). Se sintomas sugestivos de angina instável (dor em repouso, crescendo ou de novo) → aplica-se a Regra de Ouro: SU. |
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| 🟢 | Prova negativa — Carga adequada atingida (estadio 4 de Bruce ou FC ≥ 85% da FC máxima prevista para a idade*) sem infra horizontal/descendente | Tranquilizar — probabilidade de DCI baixa em doentes sem alto risco CV |
| 🟠 | Prova positiva a cargas baixas — Infra horizontal/descendente ≥ 1 mm antes de atingir carga adequada (antes do estadio 4 de Bruce ou com FC < 85% da FC máxima prevista*). O infradesnivelamento nestas condições é bastante sensível e específico para DCI | Consulta de Cardiologia — ponderar estudo de imagem (ex. cintigrafia de esforço, ecocardiograma de esforço, etc) |
| 🟠 | Infra na recuperação — Infradesnivelamento de novo após a prova é sugestivo de DCI, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis | Consulta de Cardiologia — ponderar estudo de imagem (ex. cintigrafia de esforço, ecocardiograma de esforço, etc) |
| * FC máxima prevista para a idade = 220 − idade em anos. Exemplo: doente de 60 anos → FC máx ≈ 160 bpm → 85% = 136 bpm. Nota: a prova de esforço com ECG não é fiável para diagnóstico de DCI em doentes com infra ST ≥ 1 mm no ECG basal, BRE ou sob digitálicos — ponderar estudo de imagem (ESC 2024, Classe III). |
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Referências
1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
2. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289–1367.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618–e651.
4. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV. Circulation. 2009;119(10):e241–e250.
5. Hanna EB, Glancy DL. ST-segment depression and T-wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleve Clin J Med. 2011;78(6):404–414.
6. de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359(19):2071–2073.
7. Pollehn T, Brady WJ, Perron AD, Morris F. Electrocardiographic ST-segment depression. Emerg Med J. 2002;19(2):129–135.
8. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537.
Definição
O infradesnivelamento do segmento ST é o desvio do segmento ST abaixo da linha de base (segmento PR), medido no ponto J. A morfologia (ascendente, horizontal ou descendente) e o contexto clínico determinam a gravidade e a actuação — ver abordagem.
Causas
MCDT
