Extrassístoles Ventriculares

Quando referenciar, vigiar ou tranquilizar. Decisão estratificada por gravidade:

1. Urgente — Encaminhar para SU
   1. FEVE comprometida de novo (reduzida ou ligeiramente reduzida), sobretudo se outras características de alto risco associadas;
   2. TVS (≥30 s ou necessita intervenção para terminar);
   3. TVNS monomórfica rápida (FC >200 bpm);
   4. Fenómeno R em T que desencadeia taquiarritmia ventricular: EV que interrompe a onda T seguida de TVNS, TVS ou fibrilhação ventricular;
   5. Síncope, pré-síncope ou dor torácica anginosa correlacionadas com EV/taquicardia ventricular no Holter/ECG;
   6. Suspeita de DCI aguda — activar via verde coronária.
2. Prioritário — Consulta de Cardiologia

   Excluir causas reversíveis. Pedir MCDT. Iniciar β-Bloq ou BCC não DHP (caso não haja compromisso da FEVE) enquanto aguarda. Encaminhar se ≥1 critério:

   A. Cardiopatia conhecida ou suspeita

   • Carga ≥10%/dia e cardiopatia não explicada pela restante história clínica;
   • Cardiopatia estrutural/arrítmica significativa, independentemente do número de EV: valvulopatia moderada a grave; prolapso da válvula mitral (mesmo se ligeiro); cardiomiopatia hipertrófica; DCI; doença arritmogénica (ex. Brugada, QT longo, cardiopatia arritmogénica do ventrículo direito); doença sistémica com atingimento cardíaco (ex. sarcoidose, amiloidose);

   B. Achados no Holter/ECG de alto risco

   • TVNS polimórfica assintomática — sugere doença eléctrica primária;
   • TVNS bidirecional (o QRS em II, III e aVF alterna entre positivo e negativo batimento a batimento) — padrão raro, associado a doenças genéticas graves;
   • TVNS monomórfica de morfologia atípica, ou idade avançada — RMN cardíaca recomendada mesmo se ecocardiograma normal;
   • EV polimórficas/multifocais frequentes (carga >1.000 EV/24h e ≥10% das EV com morfologia diferente da dominante), associadas a ≥1 dos seguintes: história familiar de morte súbita ou cardiomiopatia; síncope não explicada; morfologia atípica; idade avançada — ponderar RMN cardíaca;

   C. Achados na prova de esforço

   • Agravamento/persistência durante o exercício:
     • Suspeitar de DCI se FRCV e angor — estatina de alta intensidade e aspirina; enviar ao SU se angina instável;
     • Sugestivo de cardiopatia;
   • Surgirem na fase de repouso e:
     • Forem frequentes;
     • Desencadearem TVNS;
     • Polimórficas;
     • Fenómeno R em T;

   D. Falência terapêutica ou preferência do utente

   • Sintomas refractários a β-Bloq/BCC não DHP titulados, ou contraindicações a ambos;
   • Preferência por ablação (tratamento curativo definitivo).
3. Vigilância

   Assintomáticos, sem cardiopatia estrutural conhecida e sem critérios dos pontos 1 e 2, mas com ≥1 das seguintes (associadas a cardiopatia oculta e risco de morte súbita). Holter, ECG e ecocardiograma anuais. Controlar FRCV. Se sintomas ou EV marcadas e frequentes, ponderar consulta de cardiologia:

   1. História familiar de morte súbita, morte CV em idade jovem, ou cardiomiopatia hereditária; ou
   2. Síncope de causa cardíaca não explicada pela restante história clínica; ou
   3. EV polimórficas que não cumpram os critérios do ponto anterior; ou
   4. EV com QRS ≥130 ms; ou
   5. EV interpoladas (não alteram a duração dos intervalos R-R); ou
   6. Morfologia não típica (ver definição); ou
   7. Idade avançada, sobretudo com outras características de alto risco; ou
   8. TVNS monomórfica com morfologia típica, ECG basal e ecocardiograma normais, sem história familiar — completar workup (MCDT; considerar RMN cardíaca se qualquer dúvida).
4. Tranquilizador

   Só se aplica a utentes sem cardiopatia significativa documentada, com EV típicas e sem alto risco. Prognóstico benigno. Achado muito frequente na população geral. Controlar FRCV.

   1. Se sintomático:
      1. Iniciar β-Bloq ou BCC não DHP. Repetir Holter em 1 mês, titular dose até ausência de sintomas ou contraindicações. Encaminhar para Cardiologia se refractário; ou
      2. Encaminhar se preferir ablação.
   2. Se assintomático, mas carga ≥10%/dia:
      1. Iniciar β-Bloq ou BCC não DHP. Repetir Holter em 1 mês, titular dose até carga <10%/dia ou contraindicações. Encaminhar para Cardiologia se carga se mantiver ≥10%/dia, pelo risco de cardiomiopatia induzida por EV; ou
      2. Encaminhar se preferir ablação.
   3. Em todos, repetir MCDT:
      1. Se sinais/sintomas de novo; ou
      2. Anualmente se carga ≥10%/dia, pelo risco de cardiomiopatia induzida por EV.