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Bloqueio de Ramo Esquerdo

Figura – BRE

O Bloqeio Completo de Ramo Esquerdo ocorre quando a actividade eléctrica normal do ramo esquerdo do sistema His-Purkinje é interrompida, atrasando a despolarização do ventrículo esquerdo.

  1. QRS ≥ 120ms; e
  2. Onda R entalhada, ou arrastada, nas derivações DI, aVL, V5 e V6. Por vezes, padrão RS em V5 e V6; e
  3. Ausência de ondas Q em DI, V5 e V6. Ocasionalmente, pode ocorrer uma onda Q em aVL, ou ondas QS em DII, DIII e aVF; e
  4. Tempo até ao pico da onda R >60ms em V5 e V6.
  5. Geralmente há infradesnivalmento do segmento ST e inversão das ondas T, que devem apresentar as seguintes características (caso não apresentem, ver Abordagem):
    1. Segmento ST e onda T na direcção oposta do complexo QRS (discordantes); e
    2. Segmente ST e onda T desviados no mesmo sentido; e
    3. Segmento ST e onda T não variam ao longo do traçado ECG.

NOTA 1: Perturbações Ligeiras da Condução Intraventricular Esquerda:

  • QRS entre 110 e 119ms, e
  • Ausência de ondas Q em DI, V5 e V6, e
  • Tempo até ao pico da onda R >60ms em V5 e V6, e
  • Padrão de HVE

NOTA 2: O Bloqueio de Ramo Esquerdo é um Bloqueio Bifascicular, tal como BRD + bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdo.

NOTA 3: Bloqueio Trifascicular: BRD + bloqueio fascicular anterior +  posterior esquerdos; ou BRE + BRD.

NOTA 4: Bloqueio Alternante: Quando há uma alternância entre BRD e BRE (incluindo BRD + hemibloqueio anterior e posterior esquerdos).

  1. Degenerativo
  2. Doença cardíaca estrutural
    1. Isquemia do miocárdio
    2. Endocardite/miocardite
    3. IC
    4. HTA
    5. HVE
    6. Valvulopatia
    7. Cardiomiopatias adquiridas ou congénitas (ex.: fibrose do miocárdio, HVE, cardiopatia dilatada)
  3. Funcional (bradicardia)
  4. Doenças genéticas/metabólicas/neuromusculares
    1. Doença de Lenègre
    2. Doença de Lev
    3. Doença de Fabry
    4. Cardiopatia arritmogénica do ventrículo direito
    5. Doenças neuromusculares (ex. Emery-Dreifuss)
    6. Doenças mitocondriais (ex. Síndrome Kearns-Sayre)
  5. Doenças infiltrativas/imunes/inflamatórias
    1. Sarcoidose
    2. Esclerodermia
    3. Amiloidose
    4. Hemocromatose
  6. Infecciosas
    1. Endocardite
    2. Chagas
    3. Lyme
    4. Toxoplasmose
  7. Iatrogénico
    1. Cateterismo
    2. Ablação de septo cardíaco
    3. Pós cirurgia cardíaca
    4. Intoxicação por digitálicos
    5. HiperK (raro)
    6. Variante do normal/fisiológico
  1. Estudo Padrão
  2. ECG
  3. Holter
  4. Ecocardiograma
  5. Outros, de acordo com suspeita clínica (ex. cintigrafia se suspeita de DCI)

NOTA: Se suspeita de doença coronária, preferir métodos de imagem ou cateterismo em vez da prova de esforço

  1. Encaminhar para SU se:
    1. Anamnese sugestiva de causa aguda grave (ex. EAM, IC descompensada); ou
    2. Bloqueio alternante de ramo  ou bloqueio trifascicular, mesmo se assintomático; ou
    3. Associado a BAV, independentemente do grau; ou
    4. Aparecimento de BRE durante a prova de esforço, ou na fase de recuperação; ou
    5. Num contexto clínico sugestivo, deve-se suspeitar de DCI aguda se:
      • Segmento ST e/ou onda T invertidos no mesmo sentido que o complexo QRS (concordantes); e/ou
      • Depressão do segmento ST mas onda T positiva; e/ou
      • Onda T com padrão bifásico (primeiro positiva, depois negativa); e/ou
      • Onda T simétrica, invertida, ampla, com configuração afunilada, e segmento ST com declive horizontal, ligeiramente “curvado”, simulando uma convexidade superior; e/ou
      • Alterações progressivas, ao longo do traçado, do segmento ST (ex. o infradesnivalemento torna-se gradualmente mais, ou menos, acentuado).
  2. Se nenhum dos pontos anteriores se verificar , realizar anamnese completa e pedir MCDT no sentido de procurar activamente e reverter causas (sobretudo DCI), se possível. Encaminhar para consulta de Cardiologia se:
    1. Doença metabólica, infiltrativa, neuromuscular, genética, ou cardíaca significativa (ex. valvulopatia moderada/grave); ou
    2. Compromisso da FE <50% ; ou
    3. Sintomas esporádicos, sugestivos de bradicardia  (ex. sensação de cabeça leve, pré-síncope, tonturas) de provável etiologia cardíaca, que não são melhor explicados por outra causa; ou
    4. História de síncope , de provável etiologia cardíaca, que não é melhor explicada por outra causa.
  3. Se houver bradicardia documentada, sem nenhum dos pontos prévios, ver respectivo capítulo.
  4. Nos restantes casos, que correspondem a doentes assintomáticos:
    1. Se nenhum dos pontos anteriores se verificar, o BRE não requer nenhum tratamento por si só, e quando ocorre isoladamente raramente dá sintomas . No entanto, o mais frequente é estar associado a cardiopatia e pode ser um marcador de pior prognóstico. Vigiar sintomas, optimizar terapêutica, controlar FRCV e repetir MCDT anualmente.

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